Introduzione
L’ASL CN2 offre servizi ospedalieri alla popolazione attraverso due presidi attualmente
accorpati in un’unica entità giuridica: l’Ospedale S. Lazzaro di Alba e l’Ospedale Santo
Spirito di Bra. L’offerta ospedaliera dell’ASL CN2 è integrata con attività acquistate da
erogatori privati distribuiti sul territorio.
L’idea di un nuovo ospedale tra Alba e Bra ricorre da oltre venti anni. L’esigenza di
una nuova struttura segue i principi del D.M. 70/2015 di riduzione dei ricoveri ospedalieri
optando per forme alternative e più appropriate di assistenza sanitaria e concentrazione
dei ricoveri nel minor numero di strutture eroganti per garantire maggiori volumi e migliori
esiti.
L’area scelta per far sorgere il nuovo ospedale è equidistante tra le due città di Alba e
Bra ed è vicina al tracciato della futura autostrada Asti-Cuneo.
Applicazione ragionata del metodo F APO (FAbbisogno Personale Ospedaliero)
sui dati effettivi
La definizione del progetto ha previsto innanzitutto la costituzione di un tavolo di lavoro
interno all’azienda per il dimensionamento delle risorse umane per il nuovo ospedale
unico di cui hanno fatto parte la Direzione Generale, la Direzione di Presidio, la Direzione
delle Professioni Sanitarie e la Direzione del Personale, coordinati dalla Direzione
Sanitaria.
Il gruppo di lavoro ha studiato e fatto proprio il metodo sperimentale per il calcolo
del fabbisogno di personale ospedaliero di Regione Piemonte per renderlo metodologia
aziendale. Gli algoritmi utilizzati sono stati verificati applicandoli alla produzione 2016
dei due presidi e confrontando i risultati con la dotazione organica.
Il metodo nasce a livello nazionale nel 2014, quando Agenas ha cominciato ad elaborare
una serie di algoritmi per il calcolo di fabbisogno di personale ospedaliero insieme
ad un gruppo di lavoro composto da esperti Agenas e rappresentanti di aziende delle
regioni Veneto, Emilia Romagna e Puglia. Negli anni successivi gli algoritmi di calcolo
sono stati verificati e migliorati mediante un confronto con il personale effettivo condotto
su tutte le aziende pubbliche della Regione Piemonte, sono stati integrati con altri studi,
confrontando i risultati delle elaborazioni dei dati di alcune regioni con il Ministero della
Salute. Il risultato è stato discusso dal Tavolo per il Monitoraggio dell’attuazione del D.M.
70/2015. Il metodo, sperimentale, utilizza per il calcolo di fabbisogno di personale ospedaliero
tre driver: l’organizzazione delle strutture all’interno della rete di offerta secondo
il D.M. 70/2015, la produzione sanitaria ricavata dai flussi di rendicontazione (ricoveri,
pronto soccorso e ambulatoriale) e il tempo di lavoro effettivo delle varie figure professionali.
Gli algoritmi del metodo permettono di dimensionare le principali unità organizzative
ospedaliere in funzione del volume di prestazioni erogato e producono come
esito un fabbisogno stimato minimo ed uno massimo per ciascuna struttura elaborata,
per ciascuna disciplina e per ciascun profilo professionale contemplato nel metodo.
Nell’applicazione del metodo si deve tenere conto che le organizzazioni delle aziende
possono essere descritte in modi diversi: un’organizzazione esplicita secondo le delibere
ufficiali, un’organizzazione implicita, desumibile dai dati di flusso e un’organizzazione
reale rappresentata dall’organizzazione effettiva del personale. L’organizzazione reale è
spesso articolata diversamente tra la parte clinica, il comparto e il supporto diagnostico
e logistico.
Per comparare correttamente le modalità organizzative, è necessario creare un’omogeneità
di descrizione tra la descrizione organizzativa dedotta dei flussi, quella dedotta
dai documenti ufficiali e quella effettiva del personale.
In accordo con il metodo, si è proceduto a rilevare i volumi e l’articolazione dell’attività
relativa a ricoveri, pronto soccorso e ambulatori utilizzando i flussi di rendicontazione
regionale dei Presidi di Alba e Bra relativi all’anno 2016. Quindi è stato calcolato il
fabbisogno stimato massimo e minimo di personale ospedaliero suddiviso per struttura
e specialità. I risultati sono stati confrontati in modo ragionato con la dotazione effettiva
di personale dell’azienda (dati 2016).
Il confronto tra il fabbisogno calcolato per il 2016 e quello esistente dello stesso anno
ha permesso al Gruppo di Lavoro di comprendere e di assimilare il metodo e di modificarlo
secondo le necessità della propria organizzazione. Ad esempio, in considerazione
del fatto che gli episodi di Pronto Soccorso di Pediatria e di Ostetricia e Ginecologia
vengono trattati direttamente in reparto, parte degli accessi del Pronto Soccorso è stata
detratta dal volume di attività della struttura e attribuita ai reparti di Pediatria e di Ostetricia
e Ginecologia in quanto rappresenta il carico di lavoro dell’organizzazione reale. In
modo analogo è stato incrementato il fabbisogno di personale infermieristico dei reparti
pediatrici (Pediatria, Neonatologia e Nido).
Calcolo del fabbisogno di prestazioni per il nuovo ospedale
La dinamica demografica dell’ASL CN2
La popolazione residente nel territorio dell’ASL CN2 risulta essere al 1 gennaio 2016 di
171.630 abitanti, pari al 3,9% della popolazione residente nella Regione Piemonte.
Il territorio dell’ASL CN2 comprende 76 comuni ed è ripartito funzionalmente nei
due distretti di Alba e Bra.
L’età media della popolazione nel 2015 è di 44,8 anni, mentre in Piemonte si attesta a
45,9 anni. Il saldo naturale è negativo, con i decessi che superano le nascite confermando
una tendenza ormai stabile da tempo.
La distribuzione della popolazione in relazione all’età e le condizioni socio-economiche
degli individui costituiscono due importanti fattori predittivi di salute. Al 1 gennaio
2016 si stimano il 23,2% di ultrasessantacinquenni mentre i minori di 15 anni rappresentano
il 13,5%.
Riguardo le condizioni socio economiche, i dati dell’Istituto Superiore della Sanità
evidenziano per le ASL del quadrante cuneese un quadro socioeconomico migliore rispetto
alle altre ASL piemontesi: le percentuali delle persone tra 18 e 65 anni con lavoro
continuativo e delle persone tra 18 e 69 anni che dichiarano di essere senza difficoltà economiche
sono significativamente maggiori rispetto al valore medio regionale.
Dalle caratteristiche demografiche e socio economiche descritte derivano alcune
considerazioni circa il fabbisogno di prestazioni ospedaliere nell’ASL CN2. L’inarrestabile
calo di natalità, passato dal 9,4/1.000 del 2007 all’8,1/1.000 del 2015, determinerà una
progressiva contrazione del fabbisogno sanitario riferito all’area materno infantile, mentre
al contrario il graduale invecchiamento della popolazione comporterà un incremento
del fabbisogno di prestazioni di ricovero e soprattutto ambulatoriali riferite alla medicina
generale.
Sviluppo della mobilità attiva e passiva
Il fabbisogno sanitario ospedaliero dell’ASL CN2 viene valutato da due differenti prospettive:
dal punto di vista dell’offerta e da quello della domanda.
Il punto di vista dell’offerta si focalizza sull’attuale normativa nazionale, poi declinata
a livello regionale e locale, nella quale viene puntualizzato, sulla base di criteri di appropriatezza
basati sull’evidenza, ciò che l’ASL CN2 dovrebbe offrire e secondo quali modalità
organizzative in termini di ospedali, discipline, servizi, posti letto.
Il punto di vista della domanda si focalizza sul consumo di prestazioni sanitarie da
parte dei residenti dell’ASL CN2 e sull’analisi della mobilità.
Con lo spostamento dell’attività ospedaliera nel nuovo ospedale di Verduno si prevede
una tendenziale riduzione della mobilità passiva ed un incremento della mobilità attiva
determinate sia dalla maggiore attrattività esercitata da un ospedale nuovo e moderno,
dotato di camere ampie, prevalentemente singole, corredate di arredi confortevoli, sia da
nuovi assetti organizzativi e offerte assistenziali.
La maggiore attrattività potrebbe tuttavia essere mitigata dalla collocazione geografica
del nuovo ospedale in un contesto extra urbano, caratterizzato da un’accessibilità
meno agevole rispetto a quella attualmente offerta dai Presidi di Alba e di Bra.
Articolazione del fabbisogno per specialità da soddisfare con il nuovo ospedale
Analizzando il contesto in cui il nuovo ospedale sarà operativo, ovvero la nuova collocazione
geografica, i nuovi assetti organizzativi che verranno implementati e le condizioni
socio economiche definite in premessa, è possibile avanzare riflessioni più elaborate e
specifiche per alcune discipline, con analisi e quantificazioni di quei fattori di contesto
che, a seguito del trasferimento nel nuovo ospedale di Verduno, ne influenzeranno domanda,
produzione e produttività.
Prendiamo a titolo esemplificativo le discipline di Medicina Generale e Medicina
d’Urgenza. E’ previsto un calo degli accessi di Pronto Soccorso di circa il 10% con conseguente
calo dei ricoveri da PS di circa 146 unità annue per la prima e 77 per la seconda, con
una riduzione della produzione totale di 2.345 giornate di ricovero. L’invecchiamento
della popolazione determinerà un incremento del fabbisogno di ricovero ed ambulatoriali
per la Medicina Generale che andrà a contrastare la riduzione degli accessi di Pronto
Soccorso. Inoltre, le scelte della Direzione Strategica dell’ASL CN2 sono indirizzate verso
un tendenziale ridimensionamento dell’attività della Medicina d’Urgenza, per un’offerta
più coerente con il bacino d’utenza di riferimento e con le dotazioni di posti letto MCAU
delle altre aziende sanitarie. Tale ridimensionamento costituisce dunque una scelta aziendale
volta a stimolare un utilizzo più sobrio di tale tipologia di ricovero.
Come per la Medicina Generale e la MCAU, anche per la Pediatria il prevedibile calo
degli accessi di Pronto Soccorso nel nuovo ospedale di circa il 10% determinerà un calo dei
ricoveri da Pronto Soccorso (si valuta circa 41/anno), con una riduzione della produzione
di 194 giornate di ricovero. Da un punto di vista epidemiologico, la dinamica demografica
ha mostrato negli ultimi anni una tendenziale riduzione della natalità con conseguente
riduzione della popolazione pediatrica e del conseguente fabbisogno sanitario specifico.
La popolazione pediatrica dell’ASL CN2 tra il 2015 e il 2016 si è infatti ridotta di 205 unità
nell’arco di 12 mesi. Il tasso di ospedalizzazione pediatrico dei residenti in età pediatrica
dell’ASL CN2 nel 2016 è pari a 611 ricoveri/23.079 = 26 per 1000 abitanti.
E’ prevedibile un’ulteriore riduzione della popolazione pediatrica nei prossimi 2 anni
di circa 200 unità: ne consegue una riduzione dei ricoveri di 5 all’anno e quindi della produzione
di circa 25 giornate di ricovero all’anno.
Con l’introduzione dell’analgesia nel parto, attività che verrà implementata nel nuovo
ospedale, si presume di incrementare significativamente l’attrattività per l’Ostetricia, aumentandone
la produzione di circa il 20% e passando quindi dai 1.026 a circa 1.200 parti.
La produzione incrementerebbe di 500 giornate di ricovero. D’altro canto la maggiore
attrattività potrebbe essere contrastata dall’attuale dinamica demografica che vede una
tendenziale ed inarrestabile riduzione della natalità di anno in anno: il tasso di natalità è
passato dal 9,4/1.000 del 2007 all’8,1/1.000 del 2015.
Anche la produzione della Chirurgia Generale risentirà del prevedibile calo degli
accessi di Pronto Soccorso nel nuovo ospedale in misura inferiore rispetto a Medicina,
MCAU e Pediatria.
La recente introduzione della chirurgia robotica, attività che verrà ulteriormente incrementata
nel nuovo ospedale, determinerà una maggiore attrattività con un incremento
possibile della produzione della Chirurgia Generale che dovrebbe presumibilmente
contrastare il calo determinato dalla riduzione degli accessi da Pronto Soccorso.
Il ridimensionamento dell’attività dell’emodinamica dell’ospedale di Savigliano prevista
dalla DGR 1-600, e l’ampliamento degli orari di apertura del reparto di emodinamica
presso il nuovo ospedale, fa presumere un considerevole incremento della produzione
della disciplina di Cardiologia e dell’UTIC con un significativo recupero della mobilità
passiva ed un incremento di quella attiva con un aumento della produzione rispettivamente
di 1.240 e 427 giornate di degenza.
Applicazione del metodo FAPO sulla produzione futura del nuovo ospedale
Il fabbisogno di prestazioni del nuovo ospedale è stato calcolato analizzando il valore medio
del consumo di prestazioni dei residenti dell’ASL per specialità, prendendo in considerazione
solo il consumo degli erogatori pubblici e applicando le modifiche di contesto
geografico, socio demografico e organizzativo-legislativo descritte in precedenza.
Questo dato è stato utilizzato per costruire il valore medio dei ricoveri previsti dalla
simulazione e quindi per calcolare il fabbisogno di personale.
La tabella seguente presenta un esempio del risultato della prima elaborazione per la
figura professionale dei Medici. Tabelle simili sono state generate anche per il Personale
Infermieristico e OSS.
Il calcolo dei risultati di riferimento, ha tenuto conto, oltreché delle considerazioni
espresse in premessa, di ulteriori considerazioni.
A titolo esemplificativo se ne riportano alcune:
– alcune specialità necessitano di un numero minimo di medici per garantire il
servizio di guardia attiva (Pronto Soccorso, Cardiologia,
Pediatria, Ostetricia, Chirurgia Generale);
– la determinazione del fabbisogno di anestesisti necessita di un contributo
ulteriore per le guardie attive, le sale operatorie con il servizio di pronta
disponibilità, il parto analgesia,…
– alcune discipline (Pediatria e Ostetricia) gestiscono la maggior parte
dei casi di Pronto Soccorso direttamente in reparto. I valori di produzione
di tali reparti sono stati dedotti dal carico di Pronto Soccorso e spostati
sul dimensionamento del personale di reparto.
L’attuale dotazione organica di personale medico appare complessivamente allineata
con il calcolo del fabbisogno.
La distribuzione dei medici tra le diverse discipline potrebbe risultare più o meno
appropriata a seconda delle scelte organizzative che verranno implementate nel nuovo
ospedale.
Una delle nuove proposte organizzative di efficienza è l’introduzione della figura professionale
dell’Hospitalist all’interno del reparto di Ortopedia. Tale modalità organizzativa
potrebbe contribuire a migliorare l’assistenza e ottimizzare l’utilizzo delle risorse
disponibili andando a ricollocare risorse umane riallocando in modo efficiente quelle già
presenti in azienda.
Conclusioni
L’utilizzo del metodo sperimentale per il calcolo di fabbisogno di personale ospedaliero
è stato uno stimolo per creare condivisione e consapevolezza all’interno del Gruppo
di Lavoro e dell’azienda CN2 per la programmazione delle attività e per il dimensionamento
delle risorse umane del nuovo ospedale unico.
Il metodo fornisce valori di riferimento minimi e massimi basati su dati oggettivi,
tuttavia non può prescindere dalla necessaria analisi della rete di offerta regionale, dalle
modifiche demografiche e socio economiche e dal riassetto organizzativo.
La nuova direzione della ASL CN2 conferma l’interesse per i risultati raggiunti sino
ad ora ed intende proseguire le attività per il dimensionamento delle risorse umane per
il nuovo ospedale unico secondo la metodologia finora impostata.
Risulterà utile anche confrontarsi con altre esperienze e con i dati di letteratura per
la formulazione di nuove proposte organizzative volte al miglioramento dell’assistenza e
all’ottimizzazione delle risorse disponibili.
Il progetto si colloca quindi in un’area di sicuro interesse e di alto valore strategico
per i sistemi di programmazione in sanità pubblica, avendo come focus la sostenibilità e
l’efficienza delle organizzazioni sanitarie.
Bibliografia
Dati su produzione ospedaliera, accreditata, mobilità attiva, mobilità passiva, posti letto.
ASL CN2 S.O.C. Programmazione e Bilancio
Dati su dotazione organica. ASL CN2 S.O.C. Amministrazione del Personale
Il nuovo ospedale dell’ASL CN2: proposte organizzative per ottimizzare l’utilizzo delle risorse e la qualità delle cure.
Tesi di master di II livello in Direzione Strategica delle Aziende Sanitarie.
Simone Agostini e Chiara Rivetti
La figura dell’ Hospitalist nei reparti chirurgici: un valore aggiunto per la gestione del rischio.
Giovanni Messori Ioli, Chiara Rivetti, Simone Agostini, Andrea Ricotti, Danilo Bono
Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi
all’assistenza ospedaliera D.M. 70/15:
Sistema di Sorveglianza PASSI Istituto Superiore della Sanità
Sole 24 ore sanità 20-26 ottobre 2015
Dalla regione Piemonte la proposta di determinazione dei fabbisogni per l’ospedale. Gli standard del personale H.
Un modello di calcolo per razionalizzare il sistema ridistribuendo le risorse
