L’idea di un ambulatorio dedicato all’interno della Casa della Salute di Torre Pellice
Il razionale del progetto:
l’invecchiamento della popolazione e il consumo crescente di farmaci nell’anziano.
In Italia i soggetti di età superiore ai 65 anni rappresentano circa il 20% della popolazione residente e si stima che raggiungeranno il 33% nel 2051. Parallelamente, aumenteranno anche i grandi anziani di età maggiore o uguale a 85 anni, passando dall’attuale 2,3% della popolazione al 7,8%.1
Conseguentemente a tale fenomeno, si assisterà ad un incremento proporzionale di multimorbilità e politerapia. Con il termine di multimorbilità ci si riferisce alla coesistenza di vari disturbi nello stesso individuo che porta inevitabilmente a spostare l’attenzione da una data condizione patologica di cui il paziente soffre al soggetto nel suo complesso (approccio patient centered). Gli anziani con multimorbilità sono inoltre eterogenei in termini di gravità delle patologie, stato funzionale, prognosi e rischio di eventi avversi, anche quando viene diagnosticato lo stesso pattern di condizioni. Di conseguenza, variano anche le priorità per quanto riguarda le cure sanitarie.2
La prevalenza delle singole patologie croniche e del paziente con fenotipo complesso ha un andamento crescente in funzione dell’età, come rappresentato in figura 1.
L’età è infatti il principale fattore predittivo dell’uso dei farmaci. Per i pazienti con età uguale o superiore a 65 anni si evidenzia una spesa pro-capite per medicinali a carico del SSN fino a tre volte superiore al valore medio nazionale. Tale risultato è realizzato per effetto di una prevalenza d’uso dei farmaci, che è passata da circa il 50% nella popolazione nella fascia d’età adulta a quasi il 90% negli individui con più di 74 anni, ovvero la quasi totalità dei soggetti con più di 74 anni assume almeno un medicinale.1
In questo contesto, un gruppo di medici di medicina generale della Val Pellice (Torino) ha avviato, in accordo con l’ASL TO 3, un progetto pilota che ha come obiettivo quello di affrontare le condizioni di politerapia che interessano molti soggetti anziani.
La popolazione target del progetto è dunque rappresentata dai pazienti da loro assistiti di età uguale o superiore a 65 anni, che assumono cinque o più farmaci in politerapia e distribuiti su un territorio comprendente nove Comuni. Tale bacino d’utenza è stimato pari a circa 1.100 soggetti potenziali afferenti (età media 77 anni). Il progetto prende il nome di “DeRT”- Deprescrizione e Riconciliazione Terapeutica – la medicina giusta al momento giusto ed è nato nell’ambito della riorganizzazione dei servizi territoriali legata all’attivazione della Casa della Salute di Torre Pellice. È infatti qui che i pazienti, selezionati dai loro medici di medicina generale secondo i criteri di inclusione, vengono ricevuti presso l’ambulatorio a loro dedicato per una consulenza medica.
Le finalità del progetto: garantire appropriatezza prescrittiva e vigilare sulla sicurezza delle cure
Con il termine politerapia si intende l’impiego contemporaneo di più farmaci prescritti dal medico, mentre con il termine polifarmacia ci si riferisce all’utilizzo di più farmaci anche non prescritti, non tutti strettamente necessari per una cura appropriata. La soglia più utilizzata per parlare di politerapia è rappresentata da almeno 5 principi attivi.4
Una politerapia appropriata è la prescrizione ad un paziente complesso o con condizioni multiple in circostanze in cui l’esposizione a più farmaci è stata ottimizzata e i farmaci sono prescritti secondo le migliori evidenze. L’intento generale di questa co-prescrizione dovrebbe essere quello di mantenere una buona qualità di vita, migliorare la longevità e minimizzare il rischio di eventi avversi da farmaci.
Una politerapia problematica, al contrario, si ha quando più farmaci sono prescritti in modo inappropriato, non basato sulle evidenze, e quando la combinazione può divenire pericolosa a causa di interazioni farmacologiche, superando così i potenziali benefici. La richiesta complessiva di assunzione di farmaci può divenire in alcuni casi inaccettabile per il paziente e può compromettere l’aderenza alla terapia. In alcuni casi, vengono prescritti farmaci per trattare gli eventi avversi di altri farmaci quando sono disponibili soluzioni alternative che potrebbero ridurre il numero di medicinali prescritti.1
L’uso concomitante di farmaci può portare a interazioni dannose in un numero di casi percentualmente basso, in genere meno dell’1%, che può però diventare numericamente significativo in termini assoluti. Diversi studi dimostrano come i comportamenti inappropriati siano molto frequenti, in particolare in relazione alla sottoprescrizione di farmaci per terapie di lunga durata, ma anche per il rischio causato da combinazioni inadeguate di molecole.5
Il numero di farmaci prescritti risulta dunque un forte predittore indipendente di ospedalizzazione per reazioni avverse da farmaci e di permanenza in ospedale.6
I pazienti del progetto DeRT vengono accolti presso l’ambulatorio per ricevere da parte dei medici di medicina generale una consulenza orientata alla revisione della terapia in corso e alla rivalutazione delle terapie croniche secondo i criteri dell’appropriatezza, prevenendo eventuali interazioni e migliorando l’aderenza terapeutica. La finalità del progetto è dunque quella di focalizzarsi su un’attività di “deprescrizione” di farmaci ritenuti non più necessari per svariati motivi (per es. farmaci per prevenzione primaria non più necessari) e di favorire la riconciliazione terapeutica nel passaggio tra la possibili diverse terapie indicate da diversi specialisti, verificando l’aderenza alle raccomandazioni in merito a dosi, tempi e frequenza nell’assunzione dei farmaci.
L’attività dell’ambulatorio DeRT e i numeri della deprescrizione
Il progetto pilota mira a riconsiderare e valorizzare il ruolo relazionale del medico di medicina generale con i propri assistiti e la sua capacità clinica di deprescrizione terapeutica nella gestione dei pazienti complessi. Tale obiettivo viene perseguito attraverso un percorso formativo specifico a cui hanno partecipato i medici coinvolti nel progetto, con approfondimenti inerenti la farmacologia clinica e la comunicazione. Quando il medico si confronta infatti con questa tipologia di pazienti deve adottare approcci flessibili di sintesi tra l’evidence based medicine, la medicina narrativa e di riconoscimento delle peculiarità dell’individuo che deve essere gestito cercando di diminuire le interazioni malattia-malattia, scegliendo la migliore terapia in grado di ottimizzare i benefici, minimizzare i rischi e aumentare, o non peggiorare, la qualità
di vita.7,8
Ulteriore obiettivo del progetto, perseguibile secondariamente all’attività di deprescrizione, è rappresentato dalla riduzione dei costi per farmaci prescritti o assunti in modo inappropriato.
La spesa farmaceutica lorda nell’ambito territoriale per i pazienti della Val Pellice di età uguale o superiore ai 65 anni è risultata complessivamente di circa 2.550.000 euro nel corso dell’anno 2018 corrispondenti a circa 247.000 confezioni di farmaco prescritte. Circa il 30% dell’ammontare di tali prescrizioni è avvenuto in regime di cronicità e politerapia, per una spesa di circa 760.000 euro. Le principali voci di spesa sono ricollegabili alle seguenti categorie di farmaci maggiormente prescritti: antipertensivi (117.000 euro), protettori gastrici (40.000 euro), farmaci per il trattamento delle dislipidemie (38.000 euro), farmaci per disturbi ostruttivi delle vie respiratorie (60.000 euro) e antidepressivi (23.000 euro). Per le singole classi elencate sono state quindi applicate le percentuali soglia di possibile riduzione della spesa ricavabili dalla letteratura, comprese tra il 5% e il 15% e principalmente dovute ad inappropriatezza prescrittiva, sovraprescrizione e mancato utilizzo di farmaci equivalenti.
Il potenziale volume di deprescrizione annuo per le singole classi elencate così calcolato risulta rispettivamente pari a 12.000 euro per l’area cardiologica, 8.000 euro per la classe dei protettori gastrici, 2.000 euro per il trattamento delle dislipidemie, 5.000 euro per i farmaci destinati ai disturbi ostruttivi delle vie respiratorie e 3.500 euro per antidepressivi psicoanalettici.
La potenziale riduzione complessiva della spesa grazie all’attività di rimodulazione della terapia è stata stimata pari a circa 30.000 euro annui, corrispondenti a circa il 10% del totale delle prescrizioni per le suddette categorie di farmaci.
Limiti e conclusioni
L’Italia, come tutti i Paesi europei aderenti all’Organizzazione mondiale della sanità, si trova impegnata ad affrontare le principali sfide sanitarie in un contesto di cambiamento demografico ed epidemiologico.
Il progetto pilota descritto di deprescrizione e riconciliazione terapeutica, primo in Italia, si inserisce in tale contesto attraverso un’attività di medicina d’iniziativa che si esplica nell’ambito delle cure primarie. Tutto ciò avviene in linea con le indicazioni sull’aderenza e sulla deprescrizione derivanti dal Piano Nazionale della Cronicità e sulla riconciliazione terapeutica contenute nella Raccomandazione 17/2015 del Ministero della Salute. In aggiunta, l’attività tiene conto, oltre che dei mutati bisogni sociosanitari, dell’evoluzione delle cure primarie stesse, sempre più orientate alla medicina personalizzata. Il progetto garantirà maggiore sicurezza nella gestione delle terapie assunte dai pazienti inclusi nel progetto e perseguirà inoltre una razionalizzazione della spesa con possibile reinvestimento di risorse.
Per la stima della potenziale riduzione di spesa grazie all’attività di deprescrizione sono stati utilizzati i dati correnti relativi alla spesa farmaceutica in ASLTO3, tuttavia l’analisi effettuata rappresenta una stima d’impatto nella riduzione dei costi per farmaci inappropriati su un potenziale bacino d’utenza individuato secondo i criteri di accesso all’ambulatorio.
