Introduzione
Come indicato dalle più recenti Linee Guida internazionali (1), l’angioplastica coronarica (PCI) primaria in corso di infarto miocardico costituisce la terapia riperfusiva di prima scelta. Al fine di mantenere una sostanziale equità di cure per tutti i pazienti della regione indipendentemente dal sito di residenza, gli ospedali regionali dotati di laboratorio di Emodinamica (Hub) e gli ospedali di II livello (Spoke) si sono organizzati secondo
uno schema di network assistenziale “Hub & Spoke” (2-3), in modo da consentire un rapido accesso alla sala operatoria per tutti pazienti affetti da infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST.
Le caratteristiche cliniche, i dati di outcome e le tempistiche di intervento in quanto indicatori di qualità delle cure erogate sono oggetto di analisi periodiche.
Materiali e Metodi
Dal dicembre 2003, la SC Cardiologia di Trieste ha adottato in modo sistematico la riperfusione meccanica mediante PCI nei pazienti affetti da STEMI.
Come centro Hub dell’area giuliano-isontina, alla Cardiologia di Trieste afferiscono i pazienti con medesime caratteristiche cliniche provenienti da Trieste e dai Centri limitrofi di Gorizia e Monfalcone. Tali modalità assistenziali vengono svolte 7 giorni su 7, 24/24 h, con attivazione della sala di Emodinamica mediante lo strumento della pronta disponibilità entro 30 minuti nelle ore fuori servizio.
Il Registro di Trieste sull’Angioplastica Coronarica emergente in caso di STEMI ha raccolto prospetticamente i dati (anagrafici, clinici, strumentali e di tempistica di trattamento) di tutti i pazienti trattati a partire dal 1.12.2003. Nel presente lavoro vengono analizzati i principali aspetti clinici ed organizzativi per l’anno 2017, con particolare riferimento ai tempi di riperfusione coronarica:
– Door-to-balloon: intervallo temporale tra il primo accesso ospedaliero e la riapertura del ramo coronarico responsabile di infarto;
– ECG-to-balloon: intervallo temporale tra l’esecuzione del tracciato elettrocardiografico diagnostico per STEMI e la riapertura del ramo coronarico responsabile di infarto.
Risultati
Caratteristiche generali della popolazione
Dal 1.12.2003 al 31.12.2017 sono stati trattati 2245 pazienti, di cui 1550 provenienti dall’Area Triestina e 695 dalla vicina area isontina.
Nel corso degli anni la percentuale di pazienti extra-triestini è progressivamente aumentata, stabilizzandosi negli ultimi anni intorno al 32-35% (Fig. 1).
L’età media della popolazione è di 65±12 anni, sostanzialmente stabile nel corso degli anni. Sono ben rappresentati i pazienti con età ≥75 aa (26% nel 2015 e 2016, 31% nel 2017), con conseguente impatto sia in termini di complessità assistenziale e di outcome, essendo l’età avanzata uno dei principali fattori prognostici di mortalità a breve e lungo termine.
Un altro elemento caratterizzante la casistica è la percentuale di pazienti con grave instabilità clinica ed emodinamica, indicata da una classe Killip 3-4, presente nell’11% dei pazienti al momento del ricovero nel 2017.
Nel 2017 sono stati 26 (14%) i pazienti affetti da STEMI con almeno un episodio di arresto cardio-respiratorio (intra- o extraospeliero), di cui 8 (4% dell’intera casistica 2017; 31% dei casi di arresto cardiaco) hanno richiesto assistenza rianimatoria e respiratoria con intubazione oro-tracheale per stato comatoso. Anche in questi casi, va sottolineata l’avanzata complessità assistenziale e l’impatto sui dati di outcome, essendo questo
sottogruppo gravato da una prognosi a breve termine particolarmente sfavorevole (fig. 2).
Dati procedurali
Nel corso del 2017, sono state eseguite 186 procedure.
Dal punto di vista procedurale, a partire dal 2011 è progressivamente cresciuto il numero di pazienti trattati mediante accesso arterioso radiale invece che femorale.
Tale proporzione è attualmente stabile dal 2013 (80-85%); nel 2017 la proporzione è stata del 81%. Per quanto riguarda l’impiego di stent a rilascio di farmaco di nuova generazione, negli anni si è osservato un incremento lineare: nel 2014 l’impiego si era attestato al 30% di tutti i pazienti trattati e tale percentuale è incrementata al 62% nel 2015 ed al 77% nel 2016. Nel 2017 la percentuale d’impiego dei device medicati è stata del 78%.
L’attivazione del 112 da parte dei pazienti è più elevata nella città di Trieste (70% nel 2017) rispetto al territorio isontino (40%), e in particolare per il territorio isontino è opportuno distinguere Gorizia (67% del 2016 vs 48% nel 2017), rispetto a Monfalcone (38% del 2016 vs 32% del 2017), dove solo un terzo dei pazienti accede all’Ospedale mediante il sistema dell’emergenza territoriale, utilizzando più frequentemente i mezzi propri (fig. 3). Va sottolineato che l’accesso in ospedale mediante il sistema dell’emergenza è il prerequisito fondamentale per l’attuazione di una diagnosi preospedaliera mediante esecuzione dell’elettrocardiogramma al domicilio del paziente, con conseguente diagnosi precoce di eventuale STEMI ed avvio delle procedure per la rivascolarizzazione meccanica senza passaggio in Pronto Soccorso o in Unità di Terapia Intensiva. Nella città di Trieste per l’anno 2017, il 62% dei casi con STEMI ha ricevuto una diagnosi preospedaliera.
Dati di outcome
Nel corso degli anni il dato di mortalità si è mantenuto inferiore a quello atteso per le caratteristiche cliniche dei pazienti. Nel 2017 corrisponde a 3,8% e 3,9% rispettivamente per la mortalità intraospedaliera ed a 30 giorni, dato in riduzione rispetto al 2016.
I decessi nel 2016 complessivamente sono stati 7, tutti di età superiore a 75 anni (6/7 di età maggiore a 80 anni) e 5 dei pazienti deceduti presentavano una malattia coronarica multivasale. Pertanto le caratteristiche cliniche principali dei pazienti deceduti configurano un rischio clinico molto elevato. Stabile rispetto agli ultimi anni, il numero di pazienti con re-infarto acuto o subacuto (entro 30 giorni; 1,1% nel 2017), essenzialmente legato alla trombosi dello stent coronarico, posizionato al momento della procedura di riperfusione. Rispetto ai primi anni dell’esperienza in cui la percentuale di reinfarti si attestava intorno al 5%, il numero si è nettamente ridotto con l’impiego dei nuovi potenti
antiaggreganti piastrinici (fig. 4).
Tempi di rivascolarizzazione
Nell’analisi dei dati è opportuno distinguere i pazienti dell’Area Triestina da coloro che provengono dagli altri Centri dell’Area Vasta, data la necessità per questi ultimi di un trasferimento che rende i dati non omogenei rispetto ai pazienti residenti a Trieste.
Per quanto riguarda i pazienti dell’area triestina, la mediana del tempo di rivascolarizzazione indica un progressivo miglioramento dei tempi di esecuzione della riperfusione meccanica, passando da 93 minuti (2008) a 43 minuti del 2017, considerato dal momento dell’accesso in ospedale alla prima dilatazione con catetere a palloncino all’interno del ramo coronarico occluso (“door-to-balloon time”).
La stessa analisi è stata condotta annualmente anche sui pazienti provenienti dal territorio isontino: pur considerando intervalli temporali più prolungati, si è osservato ugualmente una progressiva riduzione negli anni dell’intervallo tra accesso in ospedale e
riapertura coronarica (fig. 5).
Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia emesse nell’agosto del 2017 (1) sulla gestione dei pazienti affetti da STEMI hanno indicato nell’intervallo tra esecuzione dell’ECG e la riperfusione coronarica il principale parametro temporale, utile nella verifica periodica delle organizzazioni delle reti assistenziali. Concordemente anche il Gruppo di Lavoro regionale sulle Emergenze Cardiologiche ha adottato tale parametro quale indicatore di qualità nel trattamento dei pazienti affetti da STEMI. L’analisi di questo intervallo temporale dimostra una mediana ampiamente inferiore ai 90 minuti per i pazienti triestini ed inferiore alle 2 ore per i pazienti isontini (fig. 6), intervalli temporali indicati dagli Standard internazionali di riferimento e dalle Linee Guida Europee (1).
Conclusioni
La riapertura del ramo coronarico responsabile di infarto miocardico rappresenta la terapia principale per i pazienti affetti da infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, caratterizzato da occlusione trombotica acuta coronarica (1).
Dagli inizi degli anni 2000, la letteratura internazionale ha indicato nella angioplastica coronarica emergente il metodo più efficace di riperfusione coronarica, quando eseguita in tempi rapidi e da un’equipe operatoria esperta (4). Al fine di consentire una rapida esecuzione della procedura, è necessaria un’organizzazione sanitaria di elevato livello che consenta il rapido accesso del paziente alla sala operatoria in qualunque ora della giornata.
Le Linee Guida internazionali (1) sottolineano la necessità di una periodica valutazione delle performance organizzative e sanitarie, al fine di provvedere ad un costante miglioramento delle cure.
Il presente lavoro rappresenta l’analisi dell’esperienza di un centro hub regionale, con riferimento all’ultimo anno di osservazione.
Nel 2017 si è ulteriormente consolidata l’esperienza collaborativa dell’Area giulianaisontina, che mediante iniziative formative, protocolli condivisi, audit periodici in seno al Gruppo di Lavoro Interaziendale ha permesso di sviluppare un modello di assistenza qualificata, garantendo efficacia terapeutica, efficienza organizzativa, appropriatezza ed equità di accesso alle cure per tutti i pazienti. La sistematica attenzione alla raccolta dei descrittori ed indicatori ha consentito la valutazione periodica degli esiti.
In particolare nel corso del 2017, nonostante le caratteristiche cliniche tipiche di una popolazione con un’età media avanzata, si è osservata una bassa mortalità (<4%) tra i pazienti affetti da STEMI, sottoposti a rivascolarizzazione meccanica in una logica di rete assistenziale riguardante le province di Trieste e Gorizia.
Pur con ulteriori margini di miglioramento, nel 2017 i tempi di intervento, in parte dipendenti dai tempi decisionali del paziente ed in parte dalle organizzazioni, sono in linea con le indicazioni dei documenti internazionali. La progressiva riduzione dei tempi di rivascolarizzazione considerati (door-to-balloon time) sono da riferirsi al progressivo impiego, a partire dal 2011, della diagnosi preospedaliera di STEMI mediante l’esecuzione di ECG da parte degli operatori del sistema dell’emergenza territoriale. Tale modello organizzativo consente la centralizzazione diretta del paziente alla sala di cardiologia interventistica, evitando il passaggio in altre strutture sanitarie (pronto soccorso, ospedale Spoke) e riducendo sensibilmente i tempi di riperfusione (5-6).
Fig. 1: Provenienza della popolazione stratificata per anno (2004-2018; n=2245).
Fig. 2: Caratteristiche della popolazione, stratificata per anno. IMA: infarto miocardico acuto; ACR: arresto cardio-respiratorio
Fig. 3: tasso di afferenza mediante il servizio di emergenza territoriale 112 nelle varie aree, stratificato per anno.
Fig. 4: dati di outcome intraospedalieri e 30 giorni, stratificati per anno.
Morte in-H: morte intraospedaliera; re-IMA: re-infarto miocardico acuto
Fig. 5: mediana dell’intervallo temporale tra accesso in ospedale e rivascolarizzazione coronarica (door-toballoon time), stratificata per anno (Pazienti dell’area triestina).
Fig. 6: mediana dell’intervallo temporale tra esecuzione dell’ECG diagnostico e l’avvenuta riperfusione coronarica, stratificata per anno e per area di provenienza.
Bibliografia:
1. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2017 ESC Guidelines for the
management of acute myocardial infarction in patients presentingwithST-segmentelevation European
Heart Journal (2018) 39, 119–177
2. Meneguzzo M. Le reti sanitarie multiospedaliere e multiservizi: esperienze e prospettivo di sviluppo
nelle ree metropolitane. In: Network pubblici. Strategia, struttura e governance. Ed. Meneguzzo M,
Cepiku D, McGraw.Hill, Milano, pag 201-222.
3. Federazione Italiana di Cardiologia. Struttura e organizzazione funzionale della Cardiologia. G Ial
Cardiol 2003;4:881-991.
4. Keeley EC, Boura JA, Grines C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003;361:13–20.
5. B.K. Nallamothu, E.H. Bradley, H.M. Krumholz, et al. Time to Treatment in Primary Percutaneous
Coronary Intervention. N Engl J Med 2007;357:1631-8.
6. Kalla K, Christ G, Karnik R, et al. Vienna STEMI Registry Group Implementation of guidelines
improves the standard of care. The Viennese Registry on Reperfusion Strategies in ST-Elevation
Myocardial Infarction (Vienna STEMI Registry). Circulation 2006;113:2398–2405.
