Riabilitazione cardiologica ambulatoriale a Trieste: protocolli, attività ed esiti

Introduzione

La Riabilitazione Cardiologica (RC), è un intervento multidisciplinare, che ha lo scopo di promuovere la salute dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica mediante una personalizzazione della terapia cardioprotettiva, attività fisica, counseling nutrizionale e psicologico^{1,2,3,4,5,6,7}.
L’importanza di riferire questi pazienti a un percorso di RC dopo un infarto miocardico STEMI (ST-elevation myocardial infarction) o NSTEMI (non- ST-elevation myocardial infarction), CABG o PCI, è sottolineato sia nelle linee guida europee che americane8,9 e specifiche misure di performance ne indicano i criteri di qualità10. Nonostante le solide evidenze in termini di benefici ed efficacia della RC, questo servizio è largamente sottoutilizzato^11,12,13.
Lo scopo dello studio è descrivere il modello di RC ambulatoriale del Dipartimento Cardiovascolare di Trieste, analizzando il profilo clinico della popolazione avviata a RC, l’aderenza alla terapia e gli outcome cardiovascolari.

Materiali e Metodi

Sono state analizzate le caratteristiche clinico- strumentali e di outcome di pazienti consecutivamente riferiti alla Struttura di Riabilitazione del Cardiopatico dal 1 gennaio 2009 al 31 dicembre 2015, dimessi dal nostro Dipartimento Cardiovascolare dopo una sindrome coronarica acuta (STEMI, NSTEMI), by-pass coronarico con o senza chirurgia valvolare (CABG/CABGV) e PCI elettiva. Tutti i pazienti sono stati sistematicamente inseriti nel Registro della Riabilitazione. Durante la RC e il successivo follow-up di 1 anno dal termine della riabilitazione, è stata analizzata l’incidenza di nuove ospedalizzazioni per sindrome coronarica acuta, nuova rivascolarizzazione coronarica, scompenso cardiaco ed ictus cerebrale, mentre la mortalità totale e per cause cardiovascolari è stata valutata a lungo termine.
In accordo con le linee guida, i pazienti iniziano il programma di riabilitazione precocemente dopo la dimissione, in particolare entro due settimane per STEMI e CABG/CABGV e quattro settimane per NSTEMI e PCI. Nella struttura riabilitativa cardiologica ambulatoriale sono stati formulati differenti
protocolli di RC che hanno come punto di partenza la diagnosi di arruolamento nella RC, il profilo di rischio e le fragilità:
1. Pazienti arruolati per NSTEMI o PCI elettiva ricevono valutazioni clinico- strumentali fino al raggiungimento dei target di prevenzione secondaria mediante visite programmate in cui personalizzare ed ottimizzare la terapia, test funzionali al cicloergometro ed ecocardiogramma, quando presente disfunzione ventricolare sinistra. I pazienti STEMI e CABG/CABGV oltre alle periodiche valutazioni clinico- strumentali effettuano anche un percorso di attività fisica in palestra sotto la supervisione del fisioterapista e dell’infermiere dedicato, sempre con stretto monitoraggio telemetrico. L’attività fisica, strutturata in 3 livelli di intensità di esercizio (basso a 50 Watt, medio ed alto carico di 75 e 100 Watt rispettivamente) consiste in una fase su cyclette di circa 4-5 settimane per 10 sedute di 45 minuti, due volte a settimana e di una seconda fase di esercizio fisico a corpo libero e con attrezzi psicomotori in palestra per altre 4-6 settimane, tre volte a settimana per un totale di 12 sedute da 45 minuti.
2.I pazienti considerati “fragili” per età (> 80 anni), comorbidità e severità della malattia coronarica, beneficiano di un programma strettamente personalizzato di controlli cardiologici e di attività fisica. Tali pazienti svolgeranno solo attività ginnica in palestra a bassa intensità di carico (50 Watt) due volte a settimana per un totale di 12 sedute. L’attività in palestra permette di eseguire esercizi che rispondono alle specifiche esigenze del malato. Tutti i pazienti beneficiano di un counseling con il nutrizionista per strutturare un regime alimentare personalizzato e con lo psicologo.
Al termine della RC, mediante un sistema di segnalazione computerizzata, i pazienti vengono riferiti alla cardiologia del territorio, dove verranno sottoposti a visita cardiologica dopo circa 12 mesi.

Risultati

Dal primo gennaio 2009 al 31 dicembre 2015, 3088 pazienti sono stati riferiti presso la RC di Trieste. Il 53% della popolazione era costituita da pazienti dimessi dopo SCA (30% STEMI e 23% NSTEMI), coloro che erano stati rivascolarizzati mediante CABG/CABGV rappresentavano il 29% e i sottoposti a PCI elettiva il 19%. Il 16 % ha eseguito anche una riabilitazione di tipo degenziale prima di essere riferito alla RC ambulatoriale.
L’età media dei pazienti, per il 72% di sesso maschile, era di 70 ± 11 anni, e maggiore di 75 anni nel 35% dei casi. I fattori di rischio erano ben rappresentati all’interno della popolazione in cui il 76% era iperteso, il 61% dislipidemico e il 19% diabetico, mentre il 27% era ancora un fumatore attivo. Le caratteristiche principali dei pazienti all’arruolamento, sono descritte nella tabella 1.
Il percorso di RC ha avuto una durata media di 5 ± 4 mesi. Solamente il 4 % non ha concluso la RC.
Al termine della RC, 96% dei trattati assumeva una terapia antiaggregante, 79% farmaci beta bloccanti, 73% ACE inibitori, 25% antagonisti per il recettore dell’angiotensina e l’87% statine.
Il valore medio di colesterolo LDL era di 85 ± 30 mg/dl e l’emoglobina glicata nei pazienti diabetici di 7,2± 4 %. Mediante l’intervento sul fumo, il 56% dei fumatori ha raggiunto l’astinenza. Durante la RC, nuovi ricoveri hanno interessato 353 pazienti, prevalentemente per una nuova procedura di rivascolarizzazione, nell’8% e nel 7% dei pazienti con NSTEMI e STEMI, rispettivamente. Il 4% dei pazienti con STEMI hanno avuto un ricovero per scompenso cardiaco, mentre una nuova SCA si è verificata nel 5% dei NSTEMI.
Solo una piccola quota (0,2%) ha avuto un ricovero per ictus cerebrale e lo 0,4% apparteneva al gruppo dei CABG/CABGV (tabella 2).
A 12 mesi dal termine della riabilitazione, l’1% dei pazienti ha avuto un nuovo ricovero per scompenso cardiaco, SCA o rivascolarizzazione coronarica.
Tra i 3088 pazienti, ad un follow- up medio di 4,4 ± 2 anni, la mortalità totale è stata dell’11%. Il 3% dei decessi è avvenuto per cause cardiovascolari, 0,7% dei quali si è verificato entro i primi 12 mesi (tabella 2). La mortalità cardiovascolare ha interessato significativamente
gli anziani (età ≥75 anni) (6% vs 2%, p< 0.01), le donne (4% vs 3%, p= 0.038), i diabetici (5% vs 3%, p= 0.004) e i pazienti con FE < 40% (8% vs 3%, p< 0.01) (tabella 3). Nonostante non vi fosse differenza significativa in termini di mortalità tra i 4 gruppi di arruolamento, il gruppo NSTEMI è quello che ha dimostrato un outcome più sfavorevole (NSTEMI vs STEMI, 5% vs 3%, p= 0,051; NSTEMI vs PCI, 5% vs 3%, p=0,026; NSTEMI vs CABG/CABGV 5% vs 2%, p= 0,001) (figura 1).

In conclusione, nella nostra casistica, la RC si conferma un importante intervento multidisciplinare per il raggiungimento della stabilità clinica e il recupero funzionale al fine anche di garantire il miglioramento della qualità della vita. L’efficacia dell’intervento di RC è sottolineata dal buon controllo dei fattori di rischio cardiovascolare con un’alta percentuale di pazienti che ha raggiunto il target previsto e dall’esiguità degli eventi cardiovascolari durante il follow-up.
Gli anziani, le donne, i diabetici e i pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, si confermano categorie ad alto rischio di eventi e di mortalità, pertanto meritevoli di trattamenti di prevenzione secondaria mirati e intensivi. L’esistenza di un protocollo rigoroso, caratterizzato da presa in carico precoce e conduzione del percorso misurando il raggiungimento della stabilità clinica e dei target stabiliti dalle linee guida, ha permesso l’istituzione di un registro osservazionale che si è dimostrato uno strumento di analisi utile per il monitoraggio ed il miglioramento della qualità delle cure.

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