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HomeN1/018La nostra proposta per una nuova governance della Sanità a 40 anni dalla Riforma Sanitaria per la equità delle cure e la loro sostenibilità

La nostra proposta per una nuova governance della Sanità a 40 anni dalla Riforma Sanitaria per la equità delle cure e la loro sostenibilità

Il fenomeno della denatalità ed il contemporaneo straordinario aumento dell’aspettativa di
vita (dai 63 anni negli anni ‘50, l’aspettativa di vita è aumentata a 83 anni nel 2015!) hanno
prodotto un profondo cambiamento epidemiologico, connotato dalla multimorbosità e,
quindi, dalla complessità clinica (e spesso sociale) delle persone specie oltre i 65 anni di età1.
La letteratura, negli ultimi 5-10 anni, ha dedicato molto spazio agli effetti del cosiddetto
“tsunami cronicità” evidenziando da un lato fenomeni preoccupanti di iniquità di
accesso alle cure correlati, soprattutto, al livello d’istruzione e, quindi, anche alla classe
socio – economica di appartenenza, dall’altro il necessario nuovo ruolo e approccio dei
professionisti che, nei Sistemi Sanitari, operano nell’ambito delle cure primarie (in primis
il Medico di famiglia – Mmg) per la gestione delle malattie croniche.
In Italia un’indagine, a tale proposito, è stata condotta dall’Istat (2012-2013) su un
campione di circa 60.000 famiglie (Istat, dicembre 2013) ed emerge che quasi 15 milioni
di Italiani riferisce di essere affetto da almeno una malattia cronica grave e 8.5 mln di Italiani
hanno dichiarato di avere tre o più malattie croniche.
Nell’indagine emerge una prevalenza maggiore di malattie croniche in relazione alla
vulnerabilità sociale e si confermano condizioni di multi cronicità peggiori nel Mezzogiorno
[rapporto Inmp – Agenas – Iss, Aifa dicembre 2017].
Aumenta, rispetto a studi precedenti, anche il disagio psichico (2.6 mln di persone
sono in cura per la depressione Carla Collicelli; 2017) e in questa sotto-popolazione sono
più frequenti le patologie correlate , anche nell’età evolutiva , dove si registra un incremento
del ricorso ai Serd molto preoccupante.
Inoltre, nel 2016, il 20.6 % di residenti in Italia (indagine EU – Silc, Istat, 2016) risulta a
rischio povertà, con una contemporanea crescita del divario reddituale.
Infine non deve essere sottovalutato per lo sviluppo di patologie croniche e degenerative
l’influenza dell’esposizione ad inquinanti ambientali: una puntuale analisi dell’OMS
(pubblicata su Lancet) valuta in tutti i paesi occidentali un eccesso di morbilità e mortalità
per malattie legate agli ambienti (di vita e del lavoro) pari al circa ⅕ (+ 20 – 22 %) sul totale.
Quindi, a 40 anni dalla Riforma Sanitaria (L. 833 del 1978) che ha introdotto in Italia
l’universalismo delle cure e nel 40esimo anniversario della Legge 180/1978, che ha profondamente
innovato le azioni ed i servizi per la Salute Mentale (superando, fra l’altro,
l’esperienza manicomiale) si sono molto modificati i bisogni di salute! ed è profondamente
cambiato il quadro dei bisogni assistenziali, ma – con un’accelerazione nell’ultimo
quinquennio inimmaginabile – sono state introdotte nuove (e costose) tecnologie sia
nell’ambito dei farmaci, sia nei Medical Devices, che hanno ulteriormente messo in crisi
la sostenibilità del Sistema sanitario nazionale.
Serve, quindi, una profonda riprogrammazione strategica delle politiche sanitarie capace
di superare l’erogazione per silos (setting assistenziali) e capace di affrontare quello
che ormai da più parti viene definito il “definanziamento” del Sistema sanitario nazionale.
La progressiva riduzione del rapporto spesa sanitaria/Pil [dal 7.1 % nel 2012 al 6.7 %

nel 2015, dal 6.6 % del 2017 al 6.3 % nel 2020] e, soprattutto, il confronto fra i Paesi Ocse
della spesa per persona (pesata per età), che pone l’Italia fra gli ultimi posti [da 6.000 euro
della UK, 4.000 della Germania e 3.000 della Francia, ai 2.466 auro per cittadino in Italia]
espone il Sistema Salute Italia fortemente a rischio, nonostante le ottime performance
rispetto al resto dell’Unione Europea (28 Paesi) per aspettativa di vita (82,7 anni: al 2° posto
dopo la Spagna!).
Problemi molto concreti, dunque, di sostenibilità economico – finanziaria che si traducono
in riduzione degli investimenti in tecnologie e strutture, ma soprattutto in riduzione
della spesa in personale che, come è noto, in base alla Finanziaria 2012 deve
rimanere sotto la spesa del 2004 – 1,4% (anzi 2004 – 1.3%, grazie ad una modifica introdotta
dall’ultima Finanziaria).
La riduzione del personale è aggravata e complicata dalla programmazione del fabbisogno,
specie di medici, fatta negli ultimi anni: con il numero chiuso nell’accesso sia agli
studi universitari, sia alle Scuole di specializzazione si è palesemente impedita la disponibilità
in Italia di alcune specializzazioni mediche, specie nelle aree geografiche meno
“attraenti”, per non parlare della mancanza dei Mmg che – se già si fa sentire – porterà in
pochi anni ad una riduzione molto preoccupante ( meno 15.000 Mmg e meno 30.000
medici specializzati entro il 2022).
Se da un’analisi d’insieme il Ssn. appare complessivamente in oggettiva difficoltà,
emergono, con sempre miglior lucidità, visioni strategiche in grado di affrontare la sfida
della carenza delle risorse, non già con un approccio di mero controllo finanziario delle
singole poste di Bilancio (farmaci, personale, dispositivi medici, beni e servizi….), ma con
una visione sistemica, integrata, capace di affrontare in modo complessivo ed interdipendente
la sfida maggiore, cui sono legati gran parte dei costi (fra 80 % – 85 %): la sfida della
cronicità e della Long Term Care (LTC).
Sono state, infatti, sviluppate linee strategiche di integrazione orizzontale strutturata
tra i vari settings assistenziali (per patologie e PDTA) ed i risultati appaiono già assai incoraggianti
e – sistematicamente – producono sia riduzione del fabbisogno di ricorso alle
cure ospedaliere, sia riduzione della spesa.
Riteniamo indispensabile – quindi- la redazione di un Position paper per approfondire
i vari aspetti connessi alla evoluzione del Ssn. senza scordare che i processi di fusione
delle Aziende Sanitarie Territoriali e Ospedaliere – Universitarie, se hanno certamente
determinato un ulteriore fattore di complessità organizzativa, hanno altresì fornito anche
una straordinaria opportunità per i Sistemi Sanitari delle Regioni per sviluppare sinergie
ed uniformità di approccio!
I distinti paragrafi che seguono affronteranno, dunque, 7 tematiche distinte, ma insieme
assolutamente collegate fra loro:
1. la sostenibilità – economica finanziaria ed il fabbisogno (poco programmato)
di professionisti con specifica formazione;
2. i nuovi modelli organizzativi e concettuali per superare le disuguaglianze
di accesso alle cure e contemporaneamente il migliorare l’appropriatezza (il “value”)
delle stesse, per un rilancio dell’universalismo proporzionato (Michael Porter, Value-

Based Health Care Delivery);
3. la sanità integrativa (e non sostitutiva, né additiva) per assicurare l’universalismo
delle cure e la Long Term Care (integrando il sociale, anche extra LEA, nel percorso
assistenziale);
4. il ruolo, gli strumenti normativi e gli skills necessari al management in sanità
diviso fra le responsabilità imprenditoriali e le “stringenti” direttive delle Regioni:
quali sinergie per migliorare uniformità e specificità di risposta ai bisogni delle
singole comunità;
5. il governo dell’innovazione e della ricerca (sempre più definanziata: Rapporto
Osservatorio Ricerca – Innovazione) affinché sia -anche- indipendente, realmente
comparativa e capace di valutare nel “mondo reale” l’impatto anche economico
delle nuove tecnologie sanitarie, informative e farmacologiche e dei modelli
organizzativi;
6. nuove strategie e prassi per la comunicazione in sanità sia in ambito assistenziale
per sviluppare la relazione con i pazienti ed i familiari (comunicazione
bidirezionale) e per favorire l’integrazione multiprofessionale e multidisciplinare
indispensabile, sia per trasmettere all’esterno, alle comunità, ai cittadini e verso gli
stakeholders, le corrette informazioni e la giusta immagine aziendale (“educare” la
politica alla scienza anche dell’organizzazione);
7. un approccio trasparente alla collaborazione, alle partnership pubblico-privato
capace di assicurare la massima sicurezza e, contemporaneamente, capace di
mettere a frutto i saperi e le esperienze del mondo della produzione.
Ecco, dunque, l’impegno che ci assumeremo insieme per un Sistema Sanitario (ri)
progettato per il futuro, sapendo, come ricorda Atul Gawande, che ci sarà richiesto
certo “talento e perseveranza”, ma a nulla servirà senza il “coraggio – di un costante
impegno morale”.

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Written by

direttore generale Usl Sudest Toscana